同意書

同意書 (印刷して手書きで記入してください)

 ご新規のご依頼様は、精子提供開始前に同意書と本人確認書類を必ず提出してください。


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精子提供についての同意書

LOVE殿

 

私は以下の内容をすべて理解しています。

□精子提供の方法とそれぞれの長所や短所。

□妊娠、出産、育児に必要となる費用について。

□タイミング法での提供となる場合は、提供する前に必ず8種類以上の性感染症検査を受ける必要 があること。

□一般的に、30歳から妊娠力が低下し、30代後半になると急激に妊娠力が低下すること。

□男女ともに原因不明赴任のため、精子提供を繰り返しても妊娠できない場合があること。

□高齢出産により、ダウン症などの先天異常の発症率のほか、自然流産率なども高まること(いわゆる高齢出産リスク)

□女性の出産年齢が若いほどリスクが少ないこと

□出産したら、すぐに性別と出生都道府県をLOVEへ知らせること。

□妊娠中や出産時、出産後について、LOVEは一切の責任を負わないこと。

□LOVEは生まれた子供を認知せず、養育費を負担せず、財産分与をせず、親権も主張しないこと。

□生まれた子供には「出自を知る権利(遺伝的な父親を知る権利)」を認めないこと。

□LOVEのプライバシーを詮索しないこと。

□LOVEの精子提供を受けている期間中は絶対に他の提供者からの精子提供は受けないこと。

□ご依頼様のお名前、ご住所などの個人情報はLOVEが厳重に管理し、LOVE以外の人に漏れることは一切ないこと。 

□ただし、ご依頼主様やその関係者とLOVEとの間に重大なトラブルが発生した場合に限り、法廷に基づき、該当者の情報を警察等へ提出する場合があること。

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私は、以上のことを十分に理解しましたので、精子提供を受けることに同意します。

(同意日、住所、氏名などのご記入は必ず手書きでお願いします)

 

同意日   平成   年    月    日

提供を受ける方の

住所

氏名                   印

レズビアンカップルの場合、パートナーの

住所

氏名                   印

 

(住所、氏名を証明する書類の原本と、コピーを用意してください)

(この同意書は2部作作成し、1部をLOVEに提出してください)

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あてはまるものにチェックをしてください。

 

子供が誕生したらLOVEに

□ひと目会いにきてほしい

□面会は希望しません

 

あなた自身とLOVEとの関係は

□精子提供のみ

□精子提供+交流も少しほしい

□精子提供+気が合えば交流を深めていきたい